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SENTENCIA DEL TS DE 27-01-2015 SOBRE PETICIÓN DE REINTEGRO DE GASTOS MÉDICOS RESUMEN Sentencia que resuelve una petición de reintegro de gastos médicos, no alcanzando la cuantía reclamada el umbral de los 3.000 euros. Recurso de casación para la unificación de doctrina interpuesto por Mutual Midat Cyclops, Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social nº 1 (MC Mutual), contra la sentencia del TSJ de Andalucía de 19-9-2013, recaída en el recurso de suplicación que resolvió el formulado contra la sentencia del Juzgado de lo Social nº 2 de Cádiz, de 13-3-2012, en los autos iniciados en virtud de demanda presentada por D. Abelardo, contra MC Mutual, sobre reclamación de cantidad. ANTECEDENTES DE HECHO El 13-3-2012, el Juzgado de lo Social nº 2 de Cádiz, dictó sentencia en la que consta la siguiente parte dispositiva: "Estimo la demanda de Abelardo contra MC Mutual. Condenando a tal mutua a que reintegre al trabajador los 2.223.50 euros reclamados." En la citada sentencia estimatoria para el trabajador por alta médica indebida decidida por la Mutua se declaran los siguientes hechos probados: - La mutua expide alta por curación el 10-9-2008 referida a baja de marzo anterior - Hubo accidente de trabajo el 1-2-2008 - El 21-11-2008 interpone reclamación previa ante el INSS quien le indica que es competente para ello la Mutua Cyclops que cubre contingencias profesionales. La demanda se pone el 5-3-2009 en Decanato - El traumatólogo estima el 18-11-2008 que la dolencia era susceptible de intervención quirúrgica aunque sea preciso gammagrafía; hizo intervención quirúrgica en febrero de 2009 con un gasto total de 2.063 euros. - El traumatólogo entendía el 29-04-08 que padecía …., recomendando rehabilitación y férula. A fecha 23-3-2009 señala que el alta de 10-9-2008 se basa que había ausencia de lesiones tras las pruebas; reseña que tras incorporarse unos días al trabajo el 23-9-2008 acude de nuevo aquejando dolor; se le hace gammagrafía el 29-9-2008 y existía lesiones en la muñeca izquierda (la lesionada era la derecha), quizás por su mayor uso en relación con la derecha. - En Abril, junio julio y septiembre de 2008 se le hacen pruebas clínicas, con alta el 10 de septiembre; vuelve al trabajo y el 23-9-2008 tiene baja médica hasta el 9-10-2008 en que se expide documento de alta por curación. El 9-10-2008 el trabajador no tenía signos patológicos en la muñeca derecha. No hay baja del SAS inmediata, próxima o subsiguiente por contingencias comunes. - Cuando se le dio el alta médica ya había acabado su relación laboral. - El 2-2-2009 el SAS le hace gammagrafía y le reclama al trabajador 109,76 euros. - El Centro Medico por la intervención de febrero de 2009 ha cobrado al demandante 2.063 euros - Además en octubre de 2008 abonó 10,50 por radiografía, y 90, euros por Consulta y 60 euros el 18-11-08 por la Atención recibida. El total de estos cuatro gastos son los 2.223,50 euros reclamados- La sentencia del Alta médica dice que la intervención quirúrgica supuso 2.063 euros. Contra la anterior sentencia, MC Mutual formuló recurso de suplicación y el TSJ de Andalucía dictó sentencia el 19-9-2013, en la que consta el siguiente fallo: "Con inadmisión del recurso de suplicación interpuesto por MC Mutual contra la sentencia de 13-3-2012 dictada por el Juzgado de lo Social nº 2 de Cádiz en virtud de demanda sobre Seguridad Social formulada por Abelardo contra MC Mutual, declaramos la nulidad de lo actuado desde la notificación de la referida sentencia y la firmeza de la misma.". Contra la sentencia del TSJ de Andalucía Mutual Midat Cyclops, interpuso el presente recurso de casación para la unificación de doctrina, fundado en la contradicción de la sentencia recurrida con la del TS de 30-6-2001. El Ministerio Fiscal emitió informe en el sentido de estimar el recurso presentado. FUNDAMENTOS DE DERECHO PRIMERO.- 1.- El Juzgado de lo Social nº2 de Cádiz dictó sentencia el 13-3-2012 estimando la demanda formulada por D. Abelardo contra MC Mutual sobre reintegro de gastos de asistencia sanitaria, condenando a la demandada a abonar al actor la cantidad de 2223,50 €. Tal y como resulta de dicha sentencia el actor fue dado de alta, por curación, por la Mutua el 10-9-2008, referida a la baja de marzo anterior. El actor acudió a la medicina privada donde fue intervenido quirúrgicamente, ascendiendo el importe de dicha intervención a .2063 €. Además abonó, en octubre de 2008, 10,50 €, en concepto de radiografía, 90 € por consulta y 60 € el 18-11-2008, por la atención recibida. 2.- Recurrida en suplicación por MC Mutual, el TSJ de Andalucía dictó sentencia el 19-9-2013, declarando la inadmisión del recurso formulado por MC Mutual, declarando la nulidad de lo actuado desde la notificación de la sentencia de instancia y la firmeza de la misma. La sentencia entendió que, al ser la pretensión ejercitada de carácter dinerario, cuyo fundamento se halla en el derecho al reintegro de las cantidades abonadas por el actor por la asistencia sanitaria que precisó, al ascender la cuantía litigiosa a 2.223,50 €, inferior a la cuantía mínima de 3.000 € que se requiere para el acceso al recurso, a tenor del artículo 191.2 LRJS, se ha de declarar inadmisible el recurso. 3.- Contra dicha sentencia se interpuso por la representación letrada de MC Mutual, recurso de casación para la unificación de doctrina, aportando como sentencia contradictoria, la dictada por esta Sala Cuarta del TS el 30-6-2004. SEGUNDO.- 1.- Si bien, al tratarse de una cuestión de orden público procesal, ha de ser examinada de oficio por la Sala, por lo que no es exigible el requisito de la contradicción, hay que señalar que, respecto a la sentencia invocada como contradictoria, concurre dicho requisito, tal y como lo formula el artículo 219 de la LRJS, que supone que ante hechos, fundamentos y pretensiones sustancialmente iguales, las sentencias comparadas han llegado a pronunciamientos distintos. 2. - La sentencia de contraste, la dictada por esta Sala de lo Social del TS el 30-6-2004, estimó el recurso de casación para la unificación de doctrina interpuesto en nombre y representación del Servei Catalá de la Salut contra la sentencia de 8-4-2004, dictada por el TSJ de Cataluña, acordando casar y anular la sentencia recurrida y devolver las actuaciones a la Sala de procedencia a fin de que, en el recurso de suplicación interpuesto contra la sentencia de 3-5-2002, dictada por el Juzgado de lo Social nº 16 de Barcelona, se dicte resolución resolviendo la cuestión de fondo que se planteaba en el recurso de suplicación, con absoluta libertad de criterio. Consta en dicha sentencia que el actor, que tiene su domicilio en San Just Desvern, el día 1-12-2000, hacia las dos de la madrugada sintió un dolor torácico agudo por lo que se dirigió, conduciendo su propio coche hacia el Hospital Clínico de Barcelona y, al entrar en la Avenida Diagonal, dado que el dolor no remitía, solicitó ser atendido en el Hospital de Barcelona, abonando la cantidad de 1.352,28 €. La sentencia entendió que procedía el recurso de suplicación, al reclamarse el derecho al percibo de una prestación -el derecho a la prestación de asistencia sanitaria- por lo que es irrelevante, a efectos de la procedencia del recurso, el importe que se reclame en concepto de reintegro de dichos gastos de asistencia sanitaria. TERCERO.- 1.- El recurrente alega infracción, por inaplicación, del artículo 191.3 c) de la LRJS, en relación con los artículos 38.1 a) de la LGSS, 18 del Decreto 2766/1967, 10, 12.1 y 12.8 del RD 1993/1995; infracción, por aplicación indebida, del artículo 191. 2 g) de la LRJS; infracción, por inaplicación, de la jurisprudencia del TS, citando al efecto varias sentencias. 2.- El motivo ha de ser estimado, siguiendo la doctrina establecida en la sentencia de esta Sala de 30-6-2004, invocada como sentencia contradictoria. En la citada sentencia se establece: "La asistencia sanitaria es la primera prestación enumerada dentro de la acción protectora de la Seguridad Social, artículo 20 letra a) de la LGSS, el reintegro de gastos por asistencia sanitaria está encuadrado, artículo 102, dentro de las disposiciones Generales que regulan esta prestación, y su regulación reglamentaria se realiza en el artículo 18 del Decreto 2766/1967, de 16-11, sobre prestaciones de asistencia sanitaria. La colocación en las normas de la Seguridad Social de la acción de reintegro de gastos médicos abona su consideración de prestación, y esta consideración se confirma atendiendo a su intrínseca naturaleza, pues es ciertamente una reclamación de cantidad, pero esta cantidad no es sino el valor de la prestación de la asistencia sanitaria que el beneficiario o sus familiares han decidido recibir por servicios ajenos a la Seguridad Social, bien porque ésta se la denegó indebidamente, bien porque razones de urgencia vital obligaron a prescindir de los servicios asignados por la Entidad Gestora. El derecho a este reintegro presupone el derecho a la prestación, y por consiguiente si es declarado el derecho al mismo, implica el reconocimiento a la prestación de asistencia sanitaria, y a su vez si no existe este derecho a la prestación el reintegro debe ser denegado. Es pues, clara la vinculación intrínseca de reintegro y prestación, en su consecuencia debe concluirse que el proceso de reintegro de gastos por asistencia sanitaria es un proceso que versa necesariamente de modo indirecto, pero necesario, sobre el reconocimiento o denegación del derecho a una prestación de la Seguridad Social. Quiere ello decir que toda sentencia que resuelva una reclamación de reintegro de gastos médicos es recurrible en suplicación, cualquiera que sea su cuantía, por implicar el reconocimiento de una prestación de la Seguridad Social." 3.- Aplicando la anterior doctrina al supuesto debatido, procede la estimación del recurso formulado. En efecto, el objeto del pleito es la reclamación del derecho al reintegro del importe de los gastos originados por la prestación de asistencia sanitaria, realizada con medios ajenos a la Seguridad Social, por lo que se está reclamando el derecho a una prestación y, por lo tanto, procede recurso de suplicación contra la sentencia de instancia, a tenor de lo establecido en el artículo 191.3 c) LRJS, con independencia de que los citados gastos no alcancen el umbral de 3.000 € establecido en el artículo 191.2 g) LRJS. FALLO Se estima el recurso de casación para la unificación de doctrina interpuesto por MC Mutual frente a la sentencia de 19-9-2013 del TSJ de Andalucía en el recurso de suplicación interpuesto por MC Mutual frente a la sentencia del Juzgado de lo Social nº 2 de Cádiz de 13-3-2012, en los autos seguidos a instancia de D. Abelardo contra el ahora recurrente, sobre reintegro de gastos de asistencia sanitaria. Casamos y anulamos la sentencia recurrida, acordando reponer las actuaciones al momento anterior a dictarse sentencia por el TSJ de Andalucía, a fin de que, con absoluta libertad de criterio, resuelva el recurso de suplicación planteado frente a la sentencia de instancia. VER SENTENCIA VER OTRAS SENTENCIAS SOBRE SEGURIDAD SOCIAL |
