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SENTENCIA DEL TSJ DE ANDALUCÍA DE 04-10-2018 SOBRE FECHA DE FIJACIÓN DEL HECHO CAUSANTE EN EL SEGURO COLECTIVO DE RIESGO Recurso de suplicación interpuesto por Seguros de Vida y Pensiones Antares S.A., contra la sentencia del Juzgado de lo Social número 1 de Sevilla. ANTECEDENTES DE HECHO PRIMERO.- Se presentó demanda por D. Germán contra la recurrente y Telefónica de España SAU. Se dictó sentencia el 12-5-2017 por el Juzgado de referencia, en la que se estimó la demanda. SEGUNDO.- En la citada sentencia y como hechos probados se declararon los siguientes: 1º.- D. Germán, nacido en 1952, prestó servicios para Telefónica de España SAU con la categoría profesional de instalador reparador. 2º.- Telefónica de España SAU tiene suscrita con Seguro de Vida y Pensiones Antares S.A. Póliza de Seguro Colectivo de Riesgo. El 27-9-2007 las partes firmaron anexo 30-31 en el que se hacía constar respecto del alcance de la cobertura de la IPA que " ... a efectos de fijar la fecha del evento asegurado no es determinante la fecha del accidente o de la enfermedad de los que deriva la invalidez declarada sino la fecha de efectos jurídicos y/o económicos fijados en la resolución administrativa o judicial". El actor estuvo adherido a la referida póliza hasta los 61 años. La cantidad a abonar en supuestos de IPA ascendía a 141.358,05 €. Esta cantidad se minoraría con el importe de los derechos consolidados en el plan de pensiones, sin incluir los derechos consolidados correspondientes a las aportaciones voluntarias. 3º.- El actor, como beneficiario del Plan de Pensiones de Empleados de Telefónica, recibió en concepto de prestación la cantidad de 58.871,02 €. 4º.- El 11-2-2013 el actor cumplió 61 años, causando baja en la póliza del Seguro Colectivo de Riesgo. 5º.- El 2-12-2011 el INSS dictó resolución por la que declaró al actor en situación de IPT derivada de enfermedad común, con efectos desde 24-11-2011. El dictamen del EVI se emitió el 25-11-2011. 6º.- Solicitada revisión de grado, el 5-3-2013 se acordó mantener el grado reconocido, tras dictamen propuesta del EVI de 7-2-2013. Formulada reclamación previa, la misma fue estimada por resolución de 8-5-2013 que declaró al actor en situación de Incapacidad Permanente Absoluta derivada de enfermedad común, con efectos económicos desde 6-3-2013. El 30-4-2013 se emitió dictamen del EVI en el que se hacía constar: "este dictamen sustituye al emitido con fecha 7-2-13 ya que ha procedido modificar la calificación a la vista de la reclamación previa presentada". 7º.- En el certificado emitido el 4-7-2013 por el INSS se hace constar que "la pensión de IPA se considera causada el 7-2-2013 fecha de la sesión en la que el EVI calificó la Incapacidad Permanente con el grado de absoluta". 8º.- El 22-9-2011 el actor sufrió un aneurisma de aorta abdominal subrenal. 9º.- Intentado sin efecto el preceptivo acto de conciliación se presentó la demanda origen de los presentes autos. TERCERO.- La Cía. Aseguradora demanda recurrió en suplicación contra tal sentencia, siendo impugnado su recurso por el actor y por Telefónica S.A. FUNDAMENTOS DE DERECHO PRIMERO.- La demandada Seguros de vida y Pensiones Antares S.A. recurre en suplicación la sentencia que estimó la demanda interpuesta por el actor y la condenó a que abonara al actor la cantidad de 82.487,03 € en concepto de mejora voluntaria por la incapacidad permanente absoluta para toda profesión u oficio de la que fue declarado afecto por resolución del INSS. Formula en su recurso 3 motivos, advirtiendo que una cuestión prácticamente idéntica a la que ahora se plantea fue resuelta por esta Sala en sentencia de 21-7-2016, en la que se refiere a otras anteriores, en recursos planteados por la misma Aseguradora que ahora recurre, en aplicación de idéntica póliza, por lo que llegaremos a la misma solución por razones de seguridad jurídica, al no haber razón alguna que imponga un cambio de criterio. SEGUNDO.- En el primer motivo que formula denuncia que la sentencia, al estimar la demanda interpuesta por el actor, infringió lo dispuesto en el artículo 8.6.b) de Real Decreto Legislativo 1/2002 en relación con el artículo 13.2 de O.M. de 18-1-1966 y Real Decreto 1300/95 y la condición particular 4.2 de la póliza nº 123854, manteniendo que la fecha del hecho causante de la IPA para la que se solicita la mejora voluntaria no ha de fijarse como lo hace la sentencia de instancia, sino que ha de situarse en la fecha de efectos económicos de la resolución administrativa que declaró al actor afecto de tal grado de IP tras expediente de revisión por agravación desde la IPTPH de la que fue declarado afecto en el año 2011. Aquí se produce la diferencia más relevante entre este recurso y el que dio lugar al dictado de la sentencia antes citada, pues en aquel supuesto mantenía que el hecho causante debía fijarse "...en la fecha del informe de la EVI, esto es ..., o en la fecha de la resolución administrativa que le reconoce a la actora en Incapacidad Permanente Absoluta derivada de enfermedad común", es decir, que ahora omite la fecha del informe del EVI, seguro que porque en este caso, de tomarse tal fecha como referencia, sí estaría el actor todavía en la póliza, por no haber cumplido aún los 61 años de edad. También denuncia a continuación la infracción de los artículos 1255 y 1281 del Código Civil y sentencia del TS en relación con el anexo 30-31 de la póliza nº 123854, para defender que con el texto literal del anexo, no puede situarse la fecha del hecho causante de la mejora reclamada en momento distinto de la resolución administrativa que reconoce a la actora en IPA y, por último, de la jurisprudencia que cita, artículos 1255 y 1281 del Código Civil y sentencia del TS en relación con el anexo 30-31 de la póliza nº 123854/709368, para defender que con el texto literal del anexo, no puede situarse la fecha del hecho causante de la mejora reclamada en momento distinto de la resolución administrativa que reconoce a la actora en IPA. En cualquier caso, la cuestión fundamental para resolver este motivo de recurso es la fijación del hecho causante de la mejora que reclama la actora. El tema de la fijación del hecho causante de las mejoras voluntarias de la seguridad social, ha sido objeto de tratamiento reiterado por el TS que, al respecto ha dictado varias sentencias en unificación de doctrina y a allí fijada hemos de atenernos. Por lo que se refiere a la mejora de invalidez cuando la contingencia de la IP deriva de accidente de trabajo, desde su Sentencia de 1-2-2000, dictada por el Pleno, el TS ha entendido que la fecha del hecho causante de la mejora se determina por la fecha del accidente porque éste es el riesgo asegurado, y, por lo tanto, es la fecha de producción del accidente la que determina la aseguradora responsable, aunque el efecto dañoso aparezca con posterioridad; esta doctrina ha sido seguida sin fisuras por las posteriores sentencias del mismo TS de fechas 25-6-2001, 15-12-2003, 12-5-2006, 30-4-2007, 24-9-2008 y 19-1-2009. Ahora bien, en el supuesto de que la contingencia de la que deriva la invalidez mejorada sea enfermedad común, no es aplicable sin mas la anterior doctrina; en estos supuestos la regla general, a falta de pacto al constituir la mejora, es acudir a la norma sobre prestaciones obligatorias de la Seguridad Social, que la fija en la fecha del dictamen de la EVI, salvo cuando las secuelas aparezcan consolidadas con carácter invalidante en una fecha anterior, en cuyo caso la fecha del hecho causante debe retrotraerse a ese momento anterior en que las secuelas se revelan como permanentes e irreversibles. Esta es la doctrina que fija el TS en Sentencia del Pleno de 14-04-2010 (Recurso de casación para unificación de doctrina), sentencia esta que razona como sigue: (Ver Fundamentos Jurídicos CUARTO Y QUINTO.1 de la sentencia del TS de 14-4-2010) La aplicación de la doctrina expuesta al supuesto examinado, permite colegir el acierto de la sentencia de instancia, que fija el hecho causante de la mejora que por IPA derivada de enfermedad común que reclama el actor en una fecha anterior a aquella en que cumplió los 61 años de edad, el 11-2-2013, sin que el recurrente impugne este extremo, ya que sólo argumenta que, según la póliza, el hecho causante ha de entenderse referido a la fecha de efectos económicos de la IPA para toda profesión u oficio, fijados por la resolución administrativa, que fueron posteriores al cumplimiento de aquella edad por el actor. TERCERO.- El valor jurídico que haya de darse al apéndice al seguro que cita el recurrente lo ha determinado esta Sala en la Sentencia de 3-2-2011, que al respecto dice: "No cabe duda que la denominada "interpretación" efectuada por las partes firmantes de la póliza, ha limitado y restringido el riesgo protegido, apreciándose con toda claridad que lo que se ha producido en realidad no es una interpretación sino, por esta vía, una verdadera modificación del contrato de seguro antes de su finalización y en perjuicio del asegurado.... Es cierto que la posición del tomador (Telefónica) no es la misma que la del asegurado (demandante), quien puede obtener los beneficios del aseguramiento, pero no es la parte que contrata. Ello, sin embargo, no impide que éste pueda impugnar una determinada interpretación que por los contratantes se haya hecho de una concreta cláusula de la póliza hallándose vigente el contrato, que considere se aparta de sus términos o contenido. Por otra parte, no cabe obviar en todo caso, como se señaló al inicio de este Fundamento Jurídico, la doctrina de la Sala IV que ha venido subrayando la existencia de un doble plano: convenio colectivo, póliza de seguros; de tal manera que aunque el convenio colectivo establezca una cobertura amplia, cabe que la empresa solamente haya contratado con la aseguradora una parte de aquella, en cuyo caso aquella no puede pretender que se amplíen los términos de lo que ella misma ha contratado, (STS de 31-1-2006 que, con cita de la de 13-5-2004, señala "...no hay que confundir "las obligaciones que nacen del convenio colectivo y vinculan a la empresa y sus trabajadores, con las que dimanan del contrato de seguro". En similar sentido se ha pronunciado la sentencia del TSJ de Asturias de 25-9-2009. En el presente caso, el Art. 247 de la Normativa laboral de Telefónica 1994 (BOE de 20/8/2004) (Actualizada a Febrero 1998) en la Sección 4, relativa al seguro colectivo, determina que "La Empresa compensará a los trabajadores fijos la totalidad de los importes de las cuotas correspondientes al Seguro Colectivo, tanto en su escala simple como en su escala doble. El personal temporal que voluntariamente así lo solicite, quedará cubierto con una póliza de Seguro de Grupo de Vida, a suscribirse por la Empresa con la Entidad Aseguradora que estime oportuna, que garantice el pago de un capital en caso de fallecimiento o invalidez absoluta y permanente por causa natural. Esta cobertura se duplicará en caso de que el fallecimiento o invalidez absoluta y permanente se produzca como consecuencia de un accidente. La financiación de esta póliza de Seguro de Grupo de Vida, se efectuará con los mismos criterios que para la existente actualmente en relación al personal fijo, si bien adaptando la prima al capital asegurado." A su vez el Art. 4º de las condiciones especiales del seguro de riesgos complementario determina "Objeto del seguro: por el presente seguro complementario la entidad garantiza el pago del capital señalado en las condiciones particulares, en el supuesto de que el asegurado resulte afectado de una invalidez permanente absoluta. A los efectos de este seguro se entiende por invalidez permanente absoluta la situación física irreversible provocada por accidente o enfermedad originados independientemente de la voluntad del asegurado, determinante de la total ineptitud de este para el mantenimiento permanente de cualquier relación laboral o actividad profesional". De los términos del Convenio Colectivo se constata que, a pesar de su ambigua redacción, la posición de la empleadora no es de titular de derecho que se asegura, sino de la obligada a su pago, y por ello, no es la que puede modificar los términos del seguro, ya que tales términos están fijados en el Convenio, sino únicamente la que debe abonar su coste. De tal obligación de pago de la prima o de la posición que la empresa haya querido mantener en el contrato de seguro suscrito, no puede mermar los derechos fijados en el Convenio Colectivo relativos al seguro colectivo, y tal Convenio no limita la incapacidad permanente en la forma que han llevado a cabo la empleadora y la aseguradora. En efecto, tal cobertura no puede limitarse por el cauce de una particular interpretación, que excluye del ámbito del seguro la normativa de la Seguridad Social básica en esta materia, que, desde la firma de la primera póliza, venía aplicándose ante el vacío existente en la misma (y en el Convenio) por inespecificación del hecho causante. No hay, como dijimos más arriba, razón alguna que aconseje el cambio de criterio, que seguimos manteniendo, por lo que ha de ser desestimado también el motivo en el que el recurrente denunciaba la infracción de lo allí dispuesto. CUARTO.- Entendemos que la cuestión sometida a debate ya ha sido resuelta con lo dicho en los anteriores fundamentos de derecho. No obstante tenemos que indicar, además, que el hecho causante de la prestación de IPA para toda profesión u oficio reconocida al actor tras expediente de revisión por agravación ha de ser referido a la fecha de emisión del dictamen del EVI -como ya hemos visto que mantenía el propio recurrente en un recurso anterior-, pues como dijo el TS en sentencia de 17-9-2004, "... como quiera que las previsiones del art. 13.2 de la Orden de 18-1-1996, incardinado en la sección tercera de su capítulo segundo, no son aplicables al procedimiento de revisión que la Orden regula independientemente en la sección cuarta, que no incluye ninguna remisión a la tercera, es obligado concluir que en los casos de revisión, la única fecha en la que puede entenderse producido el hecho causante, sigue siendo la de la presentación de la solicitud; lo que no obsta para que si se estima la petición, los efectos económicos de la nueva pensión solo se produzcan a partir de la resolución administrativa." Siendo así que la fecha del dictamen referido, fue anterior a la del cumplimiento por el actor de los 61 años, fecha en que causó baja en la póliza, por lo que la aseguradora es responsable del abono de la cantidad reclamada. Por todo lo dicho, desestimamos el recurso de suplicación interpuesto por la indicada Cía. Aseguradora, y confirmamos la sentencia recurrida. FALLO Desestimando el recurso de suplicación interpuesto por Seguros de Vida y Pensiones Antares, S.A. contra la sentencia de 12-5-2017 del Juzgado de lo Social nº 1 de Sevilla, sobre reclamación de cantidad, en autos seguidos a instancias de D. Germán contra la recurrente y Telefónica de España SAU, confirmamos esa sentencia. Se decreta la pérdida de los depósitos y consignaciones efectuados por Seguros de Vida y Pensiones Antares, S.A, para recurrir, a los que se dará el destino que legalmente proceda. Igualmente, se condena a la recurrente Seguros de Vida y Pensiones Antares, S.A., al pago de las costas de este recurso, en las que sólo se comprenden -por no constar la reclamación de otros gastos necesarios- los honorarios del letrado impugnante de su recurso en cuantía de quinientos euros que, en caso de no satisfacerse voluntariamente, podrán interesarse ante el Juzgado de lo Social de instancia, por ser el único competente para la ejecución de sentencias. Contra esta sentencia cabe recurso de Casación para la unificación de doctrina, que podrá ser preparado dentro de los 10 días hábiles siguientes a la notificación de la misma, mediante escrito dirigido a esta Sala, así como que, transcurrido el término indicado, sin prepararse recurso, la presente sentencia será firme. VER SENTENCIA http://www.lapirenaicadigital.es/SITIO/SENTENCIATSJANDALUCIA04102018.pdf VER OTRAS SENTENCIAS SOBRE EL SEGURO COLECTIVO http://www.lapirenaicadigital.es/SITIO/SENTENCIASSEGCOL.html |
