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SENTENCIA DEL TSJ DE MADRID DE 06-11-2018 SOBRE FECHA DE BAJA EN EL SEGURO COLECTIVO DE RIESGO Recurso de Suplicación formalizado por Seguros de Vida y Pensiones Antares SA, contra la sentencia de 31-7-2017 del Juzgado de lo Social nº 18 de Madrid en autos seguidos a instancia de D. Ginés frente a Seguros de Vida y Pensiones Antares SA y Telefónica de España SAU, en reclamación por Reclamación de Cantidad ANTECEDENTES DE HECHO En dicha sentencia recurrida en suplicación se consignaron los siguientes hechos probados: 1º.- D. Ginés nacido en 1953 ha prestado servicios en Telefónica S.A.. En marzo de 2005 D. Ginés presentó a la empresa una solicitud de adhesión a Programas ERE 2003-2007, suscribiendo el Programa Incentivado Desvinculación (52-54), así como la opción de adelanto renta hasta los 61 años. El 31-3-2005 se suscribió entre las partes contrato de desvinculación incentivada en el que se recogía en el Anexo I punto 2. letra c) bajo el título de Asistencia Sanitaria lo siguiente: "A todos los empleados que se acojan al presente Plan Social mediante cualesquiera de los programas reseñados en este punto, se les ofrecerá la posibilidad de suscribir la póliza sanitaria de Antares, con el pago, por parte de la empresa, de los porcentajes que se subvencionan a los actuales colectivos de desvinculados en los términos recogidos en la cláusula de asistencia Sanitaria complementaria del vigente Convenio Colectivo". En el punto 2.1 de dicho contrato se reflejaba entre las condiciones económicas "El empleado se mantendrá de alta en el Seguro Colectivo de Riesgo hasta la fecha en que cumpla 61 años, con cuotas a cargo de Telefónica. D. Ginés causó baja en la empresa el 7-4-2005. El actor cumplió la edad de 61 años el 1-4-2014. 2º.- La póliza suscrita entre Metrópolis y Telefónica con el número NUM001 identifica en sus condiciones generales como entidad aseguradora a Metrópolis S.A., como contratante a la persona natural o jurídica que suscribe este contrato con la Entidad aseguradora y representa al grupo asegurado, esto es, Telefónica, como grupo asegurable al conjunto de personas unidas por un vínculo o interés común, previo o simultaneo, a la adhesión al seguro, pero diferente a éste, que cumple las condiciones legales precisas para ser asegurado y como asegurado a cada una de las personas que, perteneciendo al grupo asegurable, que se identifica con los empleados de la plantilla al servicio de Telefónica que hayan solicitado su adhesión al Seguro de Grupo satisface las condiciones de adhesión y figura en la relación de personas incluidas en el seguro, entre otros D. Ginés. 3º.- Obra certificado con el número 49.680 emitido por Metrópolis S.A. que establece que "D. Ginés llamado asegurado se beneficia a solicitud propia de las condiciones del Seguro de Grupo (Colectivo) que "Metrópolis S.A Compañía Nacional de Seguros ha contratado con la Telefónica." Dicho seguro, conforme consta en el certificado, cubría el riesgo de invalidez total permanente "en las condiciones expuestas en las páginas de este certificado". Dichas condiciones son las siguientes: "El presente seguro cubre también el riesgo de invalidez total y permanente del asegurado, si en el momento de producirse este hecho no hubiese sido jubilado por la Compañía ni cumplido la edad de 70 años." Y continúa el certificado indicando "... Se considera como invalidez total y permanente toda enfermedad o accidente corporal que imposibilite al asegurado para dedicarse a ningún trabajo u ocupación que le produzca beneficio alguno". 4º.- Se repite en 9º) 5º.- Por Resolución del INSS de fecha de salida de 22-5-2014 se aprobó resolver con fecha de 21-5-2014 la prestación de incapacidad permanente absoluta para todo trabajo de D. Ginés. 6º.- El apéndice núm. 16-17 a la póliza NUM001 emitido a petición de Telefónica por el Grupo Antares dispone en su acuerdo 2º "Que el importe de la indemnización apercibir por los actuales asegurados que se adhieran al Plan de Pensiones Empleados de Telefónica o por sus beneficiarios, cuando se produzca alguna de las contingencias reseñadas, a excepción de la invalidez permanente parcial, consistirá en una cantidad igual a la diferencia entre el capital asegurado definido inicialmente en la póliza a la fecha de producción del siniestro y el derecho consolidado a estos fines que por el mismo hecho causante corresponda percibir del citado Plan de Pensiones" 7º.- El capital asegurado minorado con los derechos económicos del Plan de Pensiones asciende a la cifra de 125.172,32 euros 8º.- El anexo 30-31 del Seguro Colectivo de Vida de la póliza NUM001, suscrito entre Telefónica y Seguros de Vida y Pensiones Antares el 27-9-2007 establece en su punto primero "Respecto a la del alcance de la cobertura de la invalidez permanente absoluta, las partes contratantes hacen constar que la interpretación que ambas han venido realizando respecto a dicha contingencia es la siguiente: La contingencia de invalidez permanente absoluta, es definida en el condicionado de la póliza como "la situación físico irreversible provocada por accidente o enfermedad originados independientemente de la voluntad del asegurado, determinante de la total ineptitud de ésta para el mantenimiento permanente de cualquier relación laboral o actividad profesional". Con esta delimitación las partes contratantes han entendido y entienden que el hecho causante que determina el derecho a la indemnización por el riesgo de invalidez permanente absoluta es la resolución administrativa o judicial que declare a un asegurado en situación de invalidez en el grado de que inhabilita al trabajador para todo, que, a su vez, determinará la extinción de la relación laboral. Igualmente han interpretado e interpretan que a efectos de fijar la fecha de efectividad del evento asegurado no es determinante la fecha del accidente o de la enfermedad de los que deriva la invalidez declarada, sino la fecha de efectos jurídicos y/o económicos fijados en la resolución administrativa o judicial, al ser la fecha determinante de acuerdo con la legislación vigente de la extinción de la relación laboral con el tomador". Dicho Anexo no fue comunicado al actor D. Ginés. 9º.- Antares S.A. emitió un certificado individual de Seguro de Vida y Accidentes, que fue notificado al actor, el 25-5-2007 al asegurado D. Ginés, que identifica como fecha de efecto de la póliza con número NUM001/NUM002, el 1-1-1983, como fecha de adhesión al grupo la de 1-12-1970 fijando como capital asegurado la cifra de 190.400,63 euros. En dicha póliza se refleja que "en caso de haber figurado de alta en el Plan de Pensiones de Empleados de Telefónica y de concurrir la contingencia asegurada, la prestación se verá minorada por el importe de los derechos consolidados en el Plan de Pensiones sin incluir los derechos consolidados correspondientes a las aportaciones voluntarias, conforme a los Acuerdos de Previsión Social de 3-11-1992" Se une a dicho certificado emitido el 7-6-2017 un extracto de las condiciones de seguro de Grupo que contempla en definiciones previas dentro la invalidez permanente absoluta "la situación física irreversible provocada por accidente o enfermedad originado independientemente de la voluntad del asegurado, determinante de la total ineptitud de ésta para el mantenimiento permanente de cualquier relación laboral o actividad profesional. Se entenderá que a la fecha de la contingencia de invalidez que determina el derecho a indemnización con cargo al presente contrato es la de la fecha de efectos jurídicos y/o económicos de la resolución administrativa o judicial que reconozca la situación de invalidez del asegurado, con independencia de la fecha del accidente o del inicio de la enfermedad de los que la invalidez traiga causa". 10º.- El 20-3-2014 D. Ginés remitió correo electrónico a Telefónica identificando el asunto del mismo como IP solicitando información respecto de los pasos a seguir en relación a la declaración de invalidez, así como las fechas de prescripción de la solicitud de cobro del capital asegurado. Dicho correo recibió respuesta de la mercantil en idéntica fecha remitiendo guía explicativa de la cobertura, así como indicando que el plazo de prescripción desde la fecha de ocurrencia para comunicar la contingencia es de 5 años. El 30-5-2014 se envía nuevo correo por Telefónica al actor con el siguiente contenido: "Buenos días Ginés, acusamos recibo de la documentación presentada, pero debemos comunicarle: la concesión de Invalidez Permanente Absoluta tiene fecha de efectos económicos 15-4-2014, pero lamentamos comunicarle que Vd., es decir, el Asegurado causó baja en el seguro en fecha 1-4-2014 en el cual cumplió 61 años, conforme a lo estipulado en el Apéndice 28/29 de la póliza NUM001 y NUM002 cláusula segunda.... Por lo tanto, Vd. es un empleado Adherido al Plan de Pensiones, en situación de desvinculado desde el día 1-5-2005 y el día 1-4-2014 cumplió 61 años, fecha que automáticamente y según la Cláusula antes mencionada causa baja en el Seguro Colectivo, por lo que a partir de esa fecha ya no es posible la reclamación de ninguna contingencia a través de esta póliza. Esperamos haberle aclarado el motivo de este rechazo, sin otro particular, se despido atentamente." A este mensaje siguió otro del actor de fecha 30-5-2014 del actor manifestando su discrepancia, que fue contestado por la mercantil reiterándose en lo indicado en el anterior, sucediéndose a continuación nuevas comunicaciones entre partes. 11º.- El actor aporta informe pericial en CD 12º.- Por Decreto del Juzgado de primera Instancia nº 42 de Madrid se admitió a trámite la demanda presentada por D. Ginés en reclamación de indemnización. Presentado escrito planteando declinatoria de jurisdicción se dictó Auto por dicho Juzgado de fecha 28-10-2015 estimando dicha declinatoria y considerando competentes a los Juzgados de lo Social. Auto que fue confirmado por resolución de la Audiencia Provincial de Madrid. 13º.- El 1-3-2017 se presentó ante el Servicio de Mediación y Arbitraje de la Comunidad de Madrid, celebrándose el acto el 24-3-2017 con el resultado de intentado y sin efecto. En la sentencia recurrida en suplicación se emitió el siguiente fallo: "Estimo la demanda interpuesta por D. Ginés frente a Seguros de Vida y Pensiones Antares S.A. y Telefónica de España S.A., y en declaro la obligación de la demandada Seguros de Vida y Pensiones Antares S.A. de indemnizar a D. Ginés de conformidad con la cobertura de Invalidez Permanente Absoluta de la póliza nº NUM001/NUM002, con condena a Seguros de Vida y Pensiones Antares S.A al abono al actor de la cantidad de 123.261,21 euros." CUARTO: Frente a dicha sentencia presentó recurso de suplicación Seguros de Vida y Pensiones Antares SA. FUNDAMENTOS DE DERECHO PRIMERO: La sentencia del Juzgado de lo Social nº 18 de Madrid, de 31-7-2017 estima la demanda del actor declarando la obligación de Seguros de Vida y Pensiones Antares SA de indemnizarle de conformidad con la cobertura de invalidez permanente absoluta de la póliza NUM001/NUM002 y al abono de la cantidad de 123.261,21 €. Frente al fallo se interpone recurso de Suplicación por Seguros de Vida y Pensiones Antares SA. SEGUNDO: El primer motivo tiene por objeto la adición del siguiente párrafo al hecho probado 2º: "En el año 1988 y con efecto de 1 de abril de ese mismo año, se suscribió entre Telefónica, Metrópolis y Antares, apéndice 11 a la póliza NUM001 en virtud del cual Antares se subrogó en la posición de la anterior entidad aseguradora Metrópolis SA asumiendo sus derechos y obligaciones". La existencia de la subrogación no se ha discutido en el presente procedimiento y por lo tanto se trata de un dato irrelevante al sentido del fallo cuya inclusión se rechaza. TERCERO: Se interesa la revisión del hecho probado 9º, con base en el certificado emitido el 7-6-2017, con la intención de alterar el contenido del mismo en la redacción dada por la Magistrado de Instancia, que resulta plenamente ajustada a su contenido, pero del que no se desprende, que el duplicado del certificado emitido en dicha fecha fuera entregado al asegurado D. Ginés. No se admite pues la revisión interesada. CUARTO: Se denuncia la infracción del art. 8.6 b) del R.D. legislativo 1/2002, en relación con el art. 13.2 de la O.M. de 18-1-1996 que aplica y desarrolla el RD 1300/1995 sobre incapacidades laborales del sistema de Seguridad Social, en la interpretación de la condición particular 4.2 de la póliza de riesgo NUM001 en que se señala como riesgo complementario cubierto, la invalidez absoluta y permanente, que examinaremos conjuntamente con la denuncia articulada en el motivo cuarto, por infracción del art. 1.255 y 1281 y siguientes del Código Civil, y la Doctrina del T.S. que referencia en relación con el anexo 30/31 de la póliza de riesgo NUM001 y también conjuntamente con la denuncia que se articula en el motivo quinto y sexto por aplicación indebida de la Doctrina Jurisprudencial que cita y del art. 3 de la Ley de Contrato de Seguro, en cuanto a la inexistencia de las cláusulas limitativas que se declaran en el fallo recurrido. Son hechos declarados probados y de los que esta Sala ha de partir para el enjuiciamiento de la censura jurídica que se articula en este motivo los siguientes: Existe un Seguro Colectivo de Vida suscrito entre Telefónica y Seguros de Vida y Pensiones Antares en el que resulta beneficiario el actor D. Ginés como empleado de la compañía, que, por el hecho, también declarado, de estar de alta en el Plan de pensiones de empleados de Telefónica, causó baja en la empresa el 7-4-2005, pero que en virtud de acuerdo o contrato de desvinculación incentivada suscrito por ambas partes, dicho empleado, se mantuvo en alta en el Seguro Colectivo de Riesgo hasta la fecha en que cumplió los 61 años, con cuotas a cargo de Telefónica, con prestación minorada por el importe de los derechos consolidados en el plan de pensiones, si concurre la contingencia asegurada. D. Ginés cumplió 61 años el 1-4-2014. El referido seguro de vida y accidente tiene como contingencia asegurada la incapacidad permanente absoluta. En este sentido al actor se le reconoce con efectos de 15-4-2014 y por Resolución del INSS de 22-5-2014 una IPA como consecuencia de unas limitaciones funcionales. El problema que suscita el presente procedimiento y al que ha dado respuesta el fallo recurrido se podría formular de la siguiente manera. Cuando ocurre el hecho causante de la IP reconocida el 15-4-2014, el actor ya había cumplido el día 1 de ese mismo mes y año, la edad de 61 años, fijada como límite en el acuerdo de desvinculación incentivada firmado con su empresa el 31-3-2005; a esa fecha, 1-4-2014, ya no era beneficiario de la póliza de seguro, y solamente cabría tener derecho al cobro de la prima, conclusión a la que llega el fallo de instancia, si la fecha de efectos de la declaración de IPA se fijase, no en el momento que las partes establecieron en el anexo 30/31, que, por otro lado, resulta coincidente con la fecha de efectos que se fijan en las normas reguladoras de las prestaciones de seguridad social, sino que habría que retrotraerla a un momento anterior, no determinado en la póliza, ni por acuerdo posterior, que podría ser la aparición de la enfermedad (en una primera aproximación), pero que conllevaría, además, y así se ha realizado en la instancia, la expulsión del acuerdo sobre la fijación de la fecha de efectos, que las partes concretaron en el anexo 30/31 de la póliza, por considerarlo una cláusula limitativa de derecho del actor que no le fue notificada en su momento, solución a la que llega el fallo recurrido y que esta Sala no comparte por los argumentos que pasamos a exponer. El TS en Sentencia de 8-6-2009 ha señalado: "( ...) que por esta Sala de casación respecto a la concreción de la normativa aplicable en orden a la determinación del contenido y alcance de una mejora voluntaria de la acción protectora de la Seguridad Social pactada en convenio colectivo, que , dichas mejoras " se regulan, en primer lugar, por las disposiciones o acuerdos que los han implantado, tanto en cuanto a su reconocimiento como en cuanto a la anulación o disminución de los derechos atribuidos a dichas prestaciones, pero que en lo no expresamente previsto, deben regirse, en principio, por las propias normas del sistema de la Seguridad Social básica, e incluso interrelacionándolas con las posibles normas de otro orden existentes sobre el tipo de mejora establecido, como la legislación sobre seguros. En esta misma línea interpretativa, la Sentencia del TS de 30-4-2007 ha señalado que "cuando se trata de una mejora voluntaria que contiene una regulación específica en orden a fijar el momento en que se tiene por establecida la cobertura o en el que ha de determinarse el régimen aplicable, tal regulación tiene que prevalecer en la medida en que no se oponga a una norma de superior rango. Y a tal solución ha de estarse, pues, aunque pudiera considerarse inconveniente de acuerdo con criterios técnicos de protección, lo cierto es que una inconveniencia o un desajuste no equivale a una infracción del orden público, ni, en general, a la infracción de alguno de los otros límites de la autonomía de la voluntad a que se refiere el artículo 1255 CC, especialmente teniendo en cuenta que se trata además de una materia esencialmente disponible como la relativa a las mejoras voluntarias". Partiendo de lo anterior, no debemos olvidar que lo que el seguro pactado cubre es el riesgo de que el actor fuera declarado en situación de IP y para la determinación de la incapacidad como permanente, en caso de que no exista un pacto expreso, se ha de estar a las normas previstas en el Régimen de Seguridad Social. En este caso, no ha existido un pacto expreso más favorable a las tesis del actor, y salvo prueba en contrario que no consta, lo acordado en el anexo 30/31 no es más que el reflejo de lo previsto en la normas de Seguridad Social, es decir, que lo determinante no es la fecha del accidente o aparición de la enfermedad, sino la fecha de efectos económicos fijados en la Resolución administrativa que reconoce la IP al actor, por lo que dicho acuerdo formalizado en el anexo, viene a reproducir el criterio legal de fijación de la fecha de efectos, sin que se haya constatado ante esta Sala que con él se rectifique un criterio o fecha de determinación diferente que se aplicase al seguro de vida con anterioridad a 2007. Y esta conclusión es acorde y lógica con la Doctrina Jurisprudencial que ha venido concluyendo que las Entidades aseguradoras no pueden entrar a cuestionar la existencia de una IP cuando ya se ha resuelto por el sistema de Seguridad Social, su determinación y alcance. Pues bien, aun partiendo de la argumentación expuesta por la Magistrado de instancia, de que el anexo a la póliza fuera nulo, por no estar notificado al trabajador demandante, deberíamos estar a las condiciones fijadas en la referida póliza suscrita por las partes y en ellas nada se dice en cuanto a la fecha de los efectos y en su caso a la obligación de responder por parte de la entidad aseguradora, por lo tanto, hemos de estar a la Doctrina fijada por el TS para los supuestos de enfermedad común, en la que se señala que en defecto de pacto, teniendo en cuenta que estamos ante una mejora voluntaria, se ha de estar a la fecha del dictamen del EVI, y, en este caso, a esa fecha, 15-4-2017, el actor ya no estaba vinculado a la empresa porque así lo había pactado en el convenio de desvinculación y consecuentemente no tiene derecho a la petición indemnizatoria que realiza. FALLO Estimando el recurso de Suplicación interpuesto por Seguros de Vida y Pensiones Antares SA contra la Sentencia del Juzgado de lo Social nº 18 de Madrid, de 31-7-2017 en procedimiento instado por D. Ginés contra Seguros de Vida y Pensiones Antares SA, Telefónica de España SAU, en reclamación de cantidad, revocamos el fallo de la Sentencia recurrida absolviendo a las demandadas de las pretensiones deducidas en la demanda. Sin Costas. Contra esta sentencia cabe interponer recurso de casación para la unificación de doctrina que ha de prepararse dentro del plazo de 10 días hábiles inmediatos siguientes a la fecha de notificación de esta sentencia. VER SENTENCIA http://www.lapirenaicadigital.es/SITIO/SENTENCIATSJMADRID06112018.pdf VER OTRAS SENTENCIAS SOBRE EL SEGURO COLECTIVO http://www.lapirenaicadigital.es/SITIO/SENTENCIASSEGCOL.html |
