SENTENCIA DEL TSJ DE MADRID DE 22-02-2023

SENTENCIA DEL TSJ DE MADRID DE 22-02-2023 SOBRE INVALIDEZ PERMANENTE POR ACCIDENTE (PARCIALMENTE FAVORABLE, LARGA Y DIDÁCTICA)

Recurso de Suplicación formalizado por Plus Ultra Seguros Generales y de Vida, S.A. de Seguros y Reaseguros, contra la sentencia del Juzgado de lo Social nº 27 de Madrid de 22-07-2022, en autos seguidos a instancia de D. Andrés frente a la recurrente, en reclamación de cantidad

ANTECEDENTES DE HECHO

PRIMERO: Se presentó demanda por la parte actora contra la parte demandada y se dictó la sentencia referenciada anteriormente.

SEGUNDO: En dicha sentencia se consignaron los siguientes hechos probados:

1º.- El actor Andrés, en situación de pluriactividad, de alta en el Régimen especial taurino como Banderillero desde 1970 y de alta en el Régimen General, por prestar servicios en Telefónica, con antigüedad de 1990 y con la categoría profesional de instalador-reparador.

2º.- En 2009 el actor sufrió un accidente torciéndose la rodilla con caída por ladera unos 50 m.

El actor fue sometido a varias intervenciones quirúrgicas y tratamiento rehabilitador desde 2009 a 2016

3º.- En 2015 el actor remite a la aseguradora la documentación médica, reclamando indemnización por la cobertura por el siniestro de Invalidez Permanente parcial por accidente.

La aseguradora rechaza el siniestro por haber prescrito la acción al haber transcurrido más de 5 años desde la fecha de ocurrencia en 2009

4º.- En 2018 el actor interesa de la Aseguradora una copia del condicionado general de la Póliza de seguro de accidente siendo contestado por la aseguradora rechazando la petición en tanto no tiene obligación de tal con los asegurados limitándose a entregar certificado individual que está en el portal web.

Se reiteró por el actor la solicitud y además certificación de capitales asegurados actualizados.

La Aseguradora deniegan nuevamente los documentos interesados e insistiendo en que la acción de reclamación está prescrita.

Finalmente interpuso el actor demanda de Diligencias Preliminares ante el Juzgado de 1ª Instancia 57 de Madrid aceptando la petición del actor y aportando la demandada la Póliza completa.

5º.- En 2010 el actor fue reconocido afecto de incapacidad permanente total derivada de accidente no laboral para la profesión de banderillero.

Tramitado expediente de invalidez, por el INSS en 2018 se declara al actor afecto de incapacidad permanente total derivada de enfermedad común para la profesión de instalador reparador.

El TSJ Madrid dictó Sentencia en recurso de Suplicación el 12-12-2019 estimando parcialmente la demanda declarando que la incapacidad permanente total declarada para la profesión de instalador reparador deriva de accidente no laboral.

6º.-Interpuso demanda en 2020 frente a la aseguradora aquí demandada ante los Juzgados de 1ª Instancia de Colmenar Viejo en reclamación de la indemnización de 223.937,11 €. Por dicho Juzgado se dictó Auto que declaró la falta de jurisdicción por corresponder el asunto a los Juzgados de lo Social.

Recurrido en Apelación, por la Audiencia Provincial de Madrid se dictó Auto en 2021 desestimando el recurso confirmando el auto de instancia.

7º.- Telefónica suscribió en 1990 pólizas de seguro colectivo de asistencia sanitaria, de vida con coberturas de muerte, muerte por accidente, invalidez absoluta e invalidez absoluta por accidente y seguro de accidentes con cobertura de invalidez permanente parcial por accidente de garantías cubiertas según descripción, con la compañía aseguradora Antares, actualmente Plus Ultra que sigue vigente, teniendo como asegurado entre otros al actor.

Al actor se le entregó Certificado Individual de Seguros de vida y accidente.

La Póliza de vida nº NUM002 en el que consta como riesgo asegurado muerte, muerte por accidente, invalidez absoluta e invalidez absoluta por accidente (capital adicional al de invalidez absoluta)

La Póliza de Accidentes nº NUM003 con cobertura del riesgo Invalidez permanente parcial por accidente por importe de 169.846,02€, (conforme al apartado b) de garantías cubiertas en el reverso.) pero no se le entregó la Póliza con las condiciones generales.

8º.- De los gastos de la asistencia sanitaria dispensada al actor se hizo cargo la aseguradora Antares, actual Plus Ultra, como consecuencia de la Póliza de seguro colectivo de asistencia sanitaria que cubría a los empleados de Telefónica.

9º.- -En 2022 formuló papeleta de conciliación ante el SMAC y la demanda origen de este procedimiento.

10º.- Las coberturas actuales de la Póliza vida nº NUM002 son:

- fallecimiento: 115.646,05€

- fallecimiento por accidente: 223.937,11€

- invalidez absoluta: 115.646,05€

- invalidez absoluta por accidente :223.937,11€

La cobertura actual de la Póliza de accidentes nº NUM003 por Invalidez permanente parcial por accidente asciende a 223.937,11€

TERCERO: En dicha sentencia recurrida en suplicación se emitió el siguiente fallo:

CUARTO: Frente a dicha sentencia se formalizó recurso de suplicación por la parte demandada

FUNDAMENTOS DE DERECHO

PRIMERO.- La recurrente expone que el actor fue dado de alta en 2009, tras intervención quirúrgica y ese mismo año acude nuevamente al médico por presentar rigidez de la rodilla, sin que se especifique cuál, siendo de alta al día siguiente, lo que le lleva a dudar si guarda relación con el accidente de 2009 u otro de fecha desconocida, dada su actividad de banderillero y cuando vuelve al médico en 2019 tiene una afección en la rodilla derecha, cuando el accidente lo fue en la izquierda, por lo que concluye que no puede resultar probado que la rodilla derecha fuese la que sufriese la lesión de 2009.

SEGUNDO.- No tiene en cuenta la recurrente que la revisión de los hechos probados solamente puede fundarse en la prueba documental o pericial obrante en autos, no contradicha por otros medios de prueba, e identificada de forma precisa por el recurrente, que revele de modo inmediato y evidente un error del órgano judicial, sin necesidad de deducciones, conjeturas o interpretaciones de la parte recurrente, debiéndose formular la redacción del hecho probado tal como solicita que se recoja, pues el proceso laboral se basa en la instancia única y el recurso de suplicación es un recurso extraordinario, de motivos tasados, en el que no es posible el enjuiciamiento pleno del litigio y la nueva valoración del material probatorio como si de una segunda instancia se tratara.

Las reglas a aplicar derivan del artículo 193 b) y del artículo 196.3 de la LRJS y se justifican en atención al carácter extraordinario del recurso de suplicación en el proceso laboral, regido por el principio de instancia única, reconociéndose al órgano judicial de instancia amplias facultades de valoración de la prueba, en atención al principio de inmediación, siendo perfectamente constitucional esta configuración legal del proceso laboral y no se observan por la recurrente, que efectúa una serie de especulaciones sin propuesta de modificación concreta y sin que el único documento al que se refiere, evidencia la existencia de error alguno en el relato fáctico.

TERCERO.- La demandada denuncia la infracción de la Ley del Contrato de Seguro, en relación con el 17 de la póliza, conforme a los cuales las acciones prescriben a los 5 años, alegando que el accidente por el que se reclama se habría producido en 2009 y no es hasta 2015 cuando se comunica el siniestro a la aseguradora, existiendo la obligación del asegurado de informar a los 7 días desde que se tiene conocimiento del mismo.

Además considera vulnerado el Código Civil, en relación con la Ley del Contrato de Seguros y el condicionado de la póliza y jurisprudencia, señalando que la póliza contratada por Telefónica es un seguro colectivo, en el que la empresa es la tomadora y los trabajadores los beneficiarios, transcribiendo su objeto establecido en su artículo 1, el cuadro de porcentajes del artículo 11 y que, conforme a éste, para que haya opción a obtener la indemnización por invalidez permanente parcial, es preciso que ésta sea reconocida dentro de los 2 años siguientes desde la fecha del accidente, y tampoco está determinado el porcentaje indemnizatorio que correspondería al actor de no estar la acción prescrita y tener secuelas indemnizables conforme a la póliza, resaltando que el capital máximo asegurado en el momento del accidente, era de 169.846,02 euros y la indemnización habría de calcularse sobre el mismo, atendiendo al porcentaje de menoscabo global de la persona, pero nunca por su situación completa en la que pueden intervenir otras secuelas, poniendo de manifiesto que la sentencia no reconoce la validez del citado artículo 11 y equipara la incapacidad permanente parcial a la total, concediendo, a su juicio, indebida y sorprendentemente la totalidad del capital máximo previsto para el año 2019, cuando la invalidez que se ha reconocido al actor, no es solo por la lesión de rodilla, sino también por secuelas psicológicas que, en ningún caso tendrían cabida entre las garantías del seguro.

Por último, denuncia la infracción de la Ley del contrato de Seguro y jurisprudencia aplicable porque la reclamación del actor a la aseguradora se hizo en 2015 y en el fallo de la sentencia se establecen intereses moratorios y porque, a su entender, la deuda ni es líquida ni determinada, ni ahora ni en el momento de iniciar la reclamación, estando pendiente de una controversia razonable, por lo que no procede el pago de intereses

CUARTO.- Por la parte actora se pone de manifiesto que la estabilización de la lesión se produce en 2015, teniendo la compañía conocimiento de la misma desde el inicio del proceso consecuencia del accidente, al haber cubierto toda la asistencia sanitaria derivada del mismo, siendo en 2019 cuando por sentencia de esta Sala, se reconoce la incapacidad permanente total para su profesión de instalador reparador, derivada de accidente no laboral, lo que no se discute de contrario. Pone de relieve que en los autos obran más de 50 informes en los que constan que la lesión es en la rodilla derecha, y esto no se desvirtúa porque en un solo informe médico aparezca erróneamente la izquierda.

Resalta el actor que en junio de 2018 interesó de la aseguradora una copia del condicionado general de la póliza, rechazando su petición, teniendo que instar un procedimiento de diligencias preliminares para conseguirla, no habiendo informado ni la empresa ni la aseguradora del contenido contractual de la misma, ni recabaron su consentimiento ni su aceptación.

En cuanto a la prescripción pone de relieve que para que la acción pudiera ejercitarse debía producirse la estabilización de la lesión y sus consecuencia, en este caso el dies a quo es el de la declaración de incapacidad o, cuanto menos, de la estabilización lesional, y así se reconoce en el extracto de las condiciones de seguro de grupo, que se entregó al actor, que entiende que la fecha de la contingencia de invalidez es la de efectos jurídicos y/o económicos de la resolución administrativa o judicial que la reconozca, con independencia de la fecha del accidente y así, reclamada la cobertura antes de ser declarada la invalidez, la compañía la denegó en tanto se desconociera si resultaría una invalidez. Además, insiste en que no ha habido desconocimiento por parte de la compañía de la existencia del siniestro, sino que desde el mismo momento lo conoció y asumió los gastos sanitarios que no fueron escasos, por todo lo cual no ha habido prescripción y señala que conforme a la Ley de Contrato de Seguros, no hay exención del pago aun cuando no se comunique el siniestro a la compañía.

Aduce la parte demandante que la alegación de la compañía de que para que el asegurado pueda ser indemnizado la incapacidad permanente debe ser declarada dentro de los 2 años siguientes al accidente, es una condición limitativa, dado que, de ordinario, la persona pasará un año y medio en situación de incapacidad temporal y en la mayoría de los casos podrá haber periodos de alta o se determinará por la entidad gestora que no se han agotado las posibilidades terapéuticas o será necesario un procedimiento judicial, por lo que la cláusula en la que se apoya solo puede ser opuesta al asegurado en el caso de haberse recabado su conocimiento y su consentimiento, cumpliendo con las formalidades establecidas en la Ley del Contrato de seguro, que aquí no se cumplen.

Respecto al baremo que establece la póliza, considera que es inoponible al lesionar el derecho del asegurado, remitiéndose a la jurisprudencia que cita y señalando de nuevo que la cláusula no fue conocida ni aceptada por él, figurando en las condiciones generales que ni siquiera le fueron facilitadas cuando las solicitó.

Finalmente pone de relieve que el siniestro cubierto es la invalidez permanente y el propio contrato dice que la fecha a tener en cuenta al fijar su cuantía es el de su declaración y que procede el pago de interés por mora, porque la compañía ni tan siquiera le ofreció una cantidad, siendo su posición hacer valer el baremo establecido en las condiciones generales, citando la jurisprudencia que considera de aplicación.

QUINTO.- La razonada y exhaustiva sentencia de instancia, pone de relieve los motivos de oposición de la aseguradora, que, como reitera en el recurso, son:

- no haber puesto en su conocimiento el siniestro en el plazo de 7 días

- la prescripción de la acción al haber transcurrido más de 5 años desde la causación del accidente en 2009 hasta la reclamación en 2015 y

- la pluspetición por ser la suma asegurada a la fecha del accidente de 169.846,02 euros

A) En cuanto a la obligación de comunicar a la aseguradora el siniestro en el plazo de 7 días, establece la juzgadora a quo que "Si bien no consta fehacientemente que el actor hiciera la comunicación indicada, la consecuencia de esa falta no es en ningún caso la liberación del asegurador del pago de la prestación debida con arreglo al contrato, pues la Ley de Contrato de Seguro establece que: "En caso de incumplimiento, el asegurador podrá reclamar los daños y perjuicios causados por la falta de declaración".

Por tanto, aunque no se haya notificado al asegurador la producción del siniestro -ni éste lo haya conocido por otro medio- deberá satisfacer al completo importe de la indemnización a que se comprometió en la póliza y, al margen de ello, y paralelamente al cumplimiento de esta obligación, podrá interponer la correspondiente reclamación para el pago de los daños y perjuicios derivados de aquella falta de comunicación.

En igual sentido se pronuncia el artículo 12 del Condicionado General de la Póliza. Y ello sin perjuicio, como ya se verá, de la conducta adoptada por la aseguradora en cuanto al conocimiento del actor de las condiciones de la Póliza, habida cuenta que tan sólo tenía y conocía el Certificado individual de la Póliza en la que ninguna obligación de estas características consta, habiendo sido necesario interponer por el demandante Diligencias preliminares para que la aseguradora le aportara la Póliza y Condiciones Generales.

Razonamientos que suscribimos y a los que hemos de añadir que, la póliza de seguro suscrita con la ahora recurrente, no solo cubría es riesgo de invalidez, sino también la asistencia sanitaria del trabajador y, la aseguradora se hizo cargo de los gastos de accidente derivados de esta asistencia, por lo que es evidente que conoció el siniestro desde el primer momento.

B) Respecto de la prescripción la magistrada razona lo siguiente:

"En primer lugar ha de destacarse que por el mismo siniestro se acepta por la aseguradora en razón a Póliza de seguro de asistencia sanitaria, así lo alega la parte actora y no ha sido contradicho, el abono de los gastos generados por las intervenciones quirúrgicas y rehabilitación habidas desde la fecha del siniestro o cuando menos consta desde diciembre de 2012.

El instituto de la prescripción, según ha reiterado la jurisprudencia, debe ser interpretado restrictivamente, al no estar basada en principios de estricta justicia, sino de seguridad jurídica y de presunción de abandono del ejercicio del derecho, señalando que el "dies a quo" para el ejercicio de la acción es aquel en que puede ejercitarse, según el principio "actio nondum nata non praescribitur" [la acción que todavía no ha nacido no puede prescribir].

Ley del Contrato de Seguro determina que las acciones derivadas del contrato prescriben a los 5 años a contar desde el día que pudieron ejercitarse.

Ello supone que, para que la prescripción comience a correr en su contra, la parte que propone el ejercicio de la acción debe disponer de los elementos fácticos y jurídicos idóneos para fundar una situación de aptitud plena para litigar es decir, hasta el efectivo conocimiento por el perjudicado del alcance o grado del daño corporal sufrido y si en el caso se solicita indemnización por razón de la invalidez permanente-Parcial o Absoluta según el certificado individual del que el actor disponía- ocasionada por el accidente del año 2009, resulta evidente que sólo, en su caso, tras la declaración de la invalidez , en el mejor de los casos en 2018, era dable iniciar el cómputo respecto de la declaración del siniestro, que no es la lesión por caída-accidente-, sino su consecuencia. Lo que se asegura es la situación de secuelas que dan lugar a una incapacidad permanente parcial o absoluta lo que se traduce en que la prescripción de la acción para reclamar por ello solo se inicia con la determinación del alcance o de los defectos permanentes originados, pues hasta que no se determina ese alcance no puede reclamarse por ellas.

No obstante, el actor formuló ante la Aseguradora declaración de siniestro en 2015, meses después de tener un informe médico en el que se determina "Situación ya en secuela sin tratamiento que permita mejoría, y ello pese a que posteriormente en el año 2016 debió ser sometido a nueva intervención quirúrgica.

Por regla general, el conocimiento del daño sufrido que ha de determinar el comienzo del plazo de prescripción lo tiene el perjudicado al producirse el alta definitiva, en la medida que en esta fecha se declaran estabilizadas las lesiones y se concretan las secuelas o, lo que es igual, se determina en toda su dimensión el daño personal y los conceptos objeto de indemnización.

Ahora bien, compatible con dicha doctrina es también la que ha venido y viene considerando en la actualidad, que si de las lesiones causadas por el hecho generador de la responsabilidad civil extracontractual que se reclama se derivan secuelas determinantes de incapacidad permanente, cuya fijación no se concreta en el momento del alta definitiva sino que se precisa una resolución posterior, el plazo anual de prescripción de dicha acción aquiliana no ha de comenzar a computarse hasta que no recae resolución firme (ya sea en vía administrativa, si no se impugna, o en vía judicial, si fue necesario agotar esta para dilucidar definitivamente la contienda al respecto) concretando tal situación de invalidez, en el grado que corresponda, por ser entonces, y no en la fecha del alta, cuando el perjudicado tiene perfecto conocimiento del daño sufrido.

Ciertamente se trata de una doctrina establecida para supuestos de reclamación de responsabilidad extracontractual por secuelas que provocan incapacidad permanente, pero resulta también aplicable al presente supuesto en el que se insta la acción de responsabilidad contractual derivada de un seguro de accidentes, porque la indemnización se prevé para un supuesto de incapacidad permanente y deben proteger al asegurado los mismos principios sobre aplicación restrictiva de la prescripción y cómputo desde el momento en que se tiene conocimiento exacto del alcance de las secuelas y del grado de invalidez o incapacidad que han provocado.

En ningún caso sería posible situar el inicio para el ejercicio de la acción la fecha de acontecer el siniestro en 2009 por cuanto lo que se asegura no es el accidente sino las consecuencias del siniestro y así el artículo 1 de las Condiciones generales señala que la entidad aseguradora pagará... del capital asegurado cuando el asegurado como consecuencia de un accidente corporal... sufra la pérdida anatómica o la disminución funcional parcial de carácter irreversible de cualquier órgano o miembro.

Por todo ello, la excepción debe desestimarse, pues la acción derivada del contrato de seguro prescribe en el plazo de 5 años a contar, bien desde la firmeza de la resolución judicial en la que se declaró la incapacidad permanente total derivada de accidente no laboral en 2019, o desde 2015 en que se determina: "Situación ya en secuela sin tratamiento que permita mejoría."

Lo que de nuevo hemos de suscribir, porque tales razonamientos aplican correctamente el derecho y la jurisprudencia que citan, no habiendo infracción alguna, siendo claro que la acción no ha prescrito.

C) En cuanto al derecho reclamado por el demandante, la sentencia fundamenta lo siguiente:

Entrando en el examen del fondo, el Condicionado General de la Póliza, en el artículo 1 define el objeto del seguro:

Con carácter previo define la invalidez Permanente parcial como:

El artículo 11 relativo a las Garantías el seguro incluye únicamente lo que denomina "invalidez permanente parcial por accidente" considerada en los términos ya indicados describiendo a continuación la lesión sufrida y atribuyendo un porcentaje de incapacidad y por ende el porcentaje a pagar de la suma asegurada; y añade que

Por su parte el Certificado Individual de Seguro de Vida y Accidente distingue:

- La Póliza de vida nº NUM002, por un lado, cuyas garantías son muerte, muerte por accidente, invalidez absoluta e invalidez absoluta por accidente (capital adicional al de invalidez absoluta); y, por otro lado,

- la Póliza de Accidentes nº NUM003 cuya garantía es la Invalidez permanente parcial por accidente por importe de 169.846,02€ €, (conforme al apartado b) de garantías cubiertas en el reverso.)

El certificado individual extracta las Condiciones generales del seguro y contiene una definición de los riesgos asegurados expresados en el propio certificado tal como ha sido pactada y con los límites estipulados; esto es, aunque se definen la invalidez permanente Absoluta, la Total y la Parcial en términos similares a como lo hace la legislación de Seguridad Social, a continuación identifica las garantías cubiertas, como ya han sido expuestas; esto es, Seguro de vida y seguro de invalidez permanente parcial.

Al actor, en ningún momento se le hizo entrega de las Condiciones Generales y por ende no pudo conocer, y por tanto tampoco aceptó ni asumió el baremo de lesiones y porcentaje sobre la suma asegurada respecto de la denominada Incapacidad permanente parcial.

Es conocida la diferencia entre cláusulas limitativas y cláusulas delimitadoras del contrato, en el sentido de que las estipulaciones delimitadoras del riesgo son las cláusulas que tienen por finalidad fijar el objeto del contrato de modo que se concrete qué riesgos se cubren, en qué cuantía, durante qué plazo y en qué ámbito espacial y, por su parte, las cláusulas limitativas de derechos válidamente constituidas permiten limitar, condicionar o modificar el derecho del asegurado y por tanto la indemnización cuando el riesgo objeto del seguro se haya producido y deben cumplir los requisitos formales previstos en Ley del Contrato de Seguro, lo que supone que deben ser destacadas de un modo especial y deben ser expresamente aceptadas por escrito. Las cláusulas limitativas de los derechos de los asegurados deben cumplir, en orden a su validez y como expresión de un principio de transparencia legalmente impuesto, los requisitos de:

a) ser destacadas de modo especial; y

b) ser específicamente aceptadas por escrito

La Sentencia del TS de 23-12-2011 ha recordado la necesidad de que el contratante conozca mediante entrega de documentación contractual los hechos delimitadores del riesgo, de ahí que Ley del Contrato de Seguro exija la inclusión de las condiciones generales en la póliza de contrato o en un documento complementario que ha de suscribir el asegurado y recibir copia del mismo pues unas condiciones generales no conocidas, ni aceptadas, no resultan de aplicación.

En el presente caso en las condiciones generales se contiene una definición de invalidez permanente parcial, sometiéndola a baremación y que podría ser calificada de cláusula delimitadora del riesgo, no limitativa de los derechos del asegurado.

Ahora bien, aun cuando se considere la condición general en cuestión delimitadora del riesgo no puede perderse de vista que las condiciones generales para vincular al asegurado han de ser conocidas y aceptadas por el mismo, y si bien es cierto que en los ejemplares de las condiciones generales se define el concepto de invalidez permanente parcial derivada de accidente, y el objeto del seguro que remite al artículo 11 para su baremación, no menos cierto es que en modo alguno se ha acreditado que el condicionado general de la póliza haya sido entregado, siquiera en extracto con esa baremación, al asegurado, y que éste tuviera conocimiento de su contenido

Antes al contrario, los únicos documentos que fueron facilitados al demandante fueron el boletín de adhesión y el certificado de seguro, y fueron varias las veces que el actor solicitó su entrega necesitando el auxilio judicial a través de Diligencias preliminares para que la Aseguradora le hiciera entrega de una copia, de donde se ha de seguir la inoponibilidad al asegurado del contenido que pretende atribuirse a las cláusulas delimitadoras del riesgo incluidas en el clausulado general de la póliza, por cuanto a ellas ha de proyectarse la voluntad contractual en la medida en que integran el objeto del contrato, y sobre ellas ha de recaer el consentimiento que lo perfecciona, esto es, la necesidad de aceptación de las mismas previo su conocimiento.

En consecuencia, los baremos de invalidez parcial que se manejan en las condiciones generales de la póliza no son aplicables, por lo que el actor ha de ser indemnizado en la suma fijada en el certificado individual actualizado para la invalidez permanente parcial por accidente que asciende a 223.937,11€, en tanto que definida como La pérdida anatómica o la disminución funcional total o parcial de carácter permanente e irreversible de cualquier órgano o miembro, y ello con independencia de que el actor haya sido declarado por el INSS y posterior sentencia del TJS afecto de Incapacidad permanente Total para la profesión habitual derivada de accidente en tanto la misma deriva de la disminución funcional cuasi total permanente e irreversible del miembro inferior derecho; y así los últimos informes médicos destacan: Presenta gran limitación funcional, dolor continuo, precisa muletas.

Razonamientos que no solo compartimos, sino que, en todo caso, han de prevalecer al corresponder a la juzgadora de instancia la valoración de la prueba practicada, debiéndose estar además a la doctrina del TS que se recoge en la sentencia de esta Sala, de 16-04-2021 (ver Fundamento de Derecho OCTAVO)

Por lo que a dichos razonamientos hemos de estar, no habiendo infracción legal ni jurisprudencial alguna en los mismos, debiéndose añadir en cuanto a la cantidad a indemnizar, que en la póliza se establece que

Y en este caso, la sentencia de 12-12-2019 establece como contingencia de la invalidez del actor el accidente no laboral, ratifica la fecha de efectos considerada en la instancia, de marzo de 2018, por lo que no podemos estar a la cantidad fijada como indemnización en 2009, como pretende la recurrente, sino a la tomada en consideración por la magistrada a quo, vigente a la fecha de efectos de la declaración de invalidez.

Y en cuanto a las secuelas que han dado lugar al reconocimiento de la invalidez, son las que se transcriben en el hecho probado 5º, que no ha sido impugnado por la recurrente, siendo claro que derivan todas ellas del accidente sufrido por el actor que afectó a su rodilla derecha, sin que sea relevante al efecto el trastorno adaptativo ansioso depresivo que, no solo no es incapacitante para la profesión del actor, sino que además es adaptativo por sus secuelas físicas, por lo que es claro que se trata del riesgo asegurado cuya indemnización se solicita en esta litis.

Por último hemos de señalar que no hay alusión alguna en la sentencia de instancia respecto de la alegación que se introduce en el recurso respecto de la cláusula de la póliza que establece que la invalidez permanente ha de ser reconocida dentro de los 2 años siguientes desde la fecha del accidente, lo que no solo no ha de apreciarse por no haberse sometido a la consideración de la juzgadora a quo, por lo que no puede la Sala resolver la cuestión per saltum, sino que además, se trataría igualmente de una cláusula limitativa, que carece de validez por los mismos fundamentos de la magistrada a quo respecto de la baremación, no habiendo sido conocida ni consentida por el trabajador, siendo claro además, que en ningún caso puede serle exigido al beneficiario el cumplimiento de un plazo que no depende de su voluntad y que en muchos supuestos de invalidez sería de imposible cumplimiento, porque la resolución administrativa o judicial que la reconoce se produce generalmente después de transcurridos 2 años desde la iniciación del proceso que da lugar a la misma, y además es incongruente, porque no puede el mismo articulado de la póliza establecer como fecha de nacimiento del derecho, la de efectos que determine dicha resolución y después limitarlo arbitrariamente a que se dicte dentro de ese plazo.

SEXTO.- Resta por examinar la aplicación del interés por mora establecido en la Ley de Contrato de Seguro, teniendo en cuenta la sentencia de instancia que el actor hizo formalmente la reclamación del pago de la indemnización a la aseguradora en 2015, condenando al pago de dicho interés desde esa fecha, pero consideramos que ello resulta contradictorio con los propios razonamientos de la magistrada a quo, que estima que no es hasta la declaración de la invalidez cuando se produce el riesgo indemnizable, y así lo establece la póliza, en la cláusula que hemos transcrito y que el propio actor cita en su escrito de impugnación, conforme a la cual la obligación del pago por la aseguradora no se produce hasta la fecha de efectos que se reconoce a la invalidez por resolución administrativa o judicial y, consecuentemente, en este caso es marzo de 2018, pero es lo cierto que la aseguradora no tuvo conocimiento de la misma en su momento, ni tampoco en ella se consideró como contingencia de la invalidez el accidente no laboral, que no se determinó hasta la sentencia de esta Sala antes aludida, que tampoco fue inicialmente conocida por la aseguradora, porque no era parte en ese procedimiento, sino hasta que en de 2020 se interpone por el asegurado la demanda que consta en el hecho probado sexto, en reclamación de la indemnización establecienda en la Ley de Contrato de Seguro, que:

Por lo que la demandada no incurrió en mora hasta transcurridos 40 días desde dicha fecha, esto es desde abril de 2020, estimándose así parcialmente el recurso.

FALLO

Estimamos en parte el Recurso de Suplicación formalizado por Plus Ultra contra la sentencia del Juzgado de lo Social nº 27 de Madrid de 22-07-2022, en autos seguidos a instancia de D. Andrés frente a la recurrente, en reclamación de cantidad y confirmamos los pronunciamientos de la sentencia impugnada, excepto la fecha desde la que se devenga el interés previsto en la Ley de Contrato de Seguros que fijamos en abril de 2020.

Modo de Impugnación: Contra esta sentencia cabe interponer recurso de casación para la unificación de doctrina que ha de prepararse mediante escrito presentado ante esta Sala dentro del improrrogable plazo de 10 días hábiles inmediatos siguientes a la fecha de notificación de esta sentencia.

VER SENTENCIA -> https://www.poderjudicial.es/search/AN/openDocument/742ef6625fbd1821a0a8778d75e36f0d/20230310