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SENTENCIA DEL TSJ DE MURCIA DE 21-03-2024 SOBRE COBERTURA DE LA PÓLIZA DE SEGURO DE SALUD DE LOS TRABAJADORES Recurso de suplicación interpuesto por Occident Gco, S.A.U. de Seguros y Reaseguros, contra la sentencia del Juzgado de lo Social nº 5 de Murcia de 01-04-2022 sobre Contrato de Trabajo, y entablado por Dª Rafaela frente a Occident Gco, S.A.U. de Seguros y Reaseguros. ANTECEDENTES DE HECHO PRIMERO: HECHOS PROBADOS EN LA INSTANCIA. En la Sentencia recurrida se consignaron los siguientes Hechos Probados: PRIMERO.- Dña. Rafaela trabaja para Telefónica de España, SAU, con antigüedad de 2009, estando contratada mediante contrato de trabajo por tiempo indefinido, con jornada de trabajo a tiempo completo, y con salario promedio mensual, (incluida la parte proporcional de las pagas extraordinarias), según convenio colectivo de aplicación. Siendo de aplicación el II CºCº de empresas vinculadas para Telefónica de España, SAU, Telefónica Móviles España, SAU y Telefónica Soluciones de Informática y Comunicaciones de España, SAU, con vigencia desde 1-1-2019. SEGUNDO.- La trabajadora demandante subscribió con la compañía Seguros de Vida y Pensiones Antares, la póliza de seguro de salud como condición laboral adquirida por su integración como trabajadora de Telefónica de España. Dicha compañía de seguros fue objeto de fusión por absorción por la compañía de seguros demandada, Plus Ultra Seguros Generales y Vida, SA de seguros y reaseguros. La suscripción de dicho seguro de salud deriva del derecho establecido a favor de la trabajadora por el del II CºCº de empresas vinculadas para Telefónica de España, SAU, Telefónica Móviles España, SAU y Telefónica Soluciones de Informática y Comunicaciones de España, SAU, que establece que "...Las Direcciones de las Empresas para el colectivo de personas trabajadoras en Activo, continuarán con el compromiso de suscribir las pólizas necesarias que garanticen la asistencia sanitaria complementaria, con una entidad privada de la máxima solvencia y garantía. Las personas trabajadoras en activo del colectivo de Dentro de Convenio, quedarán cubiertas por una póliza colectiva suscrita por su correspondiente Empresa, y que le proporcionará Asistencia Sanitaria bajo la modalidad de reembolso y cuadro médico concertado, así como coberturas adicionales de reembolso en servicios de farmacia, asistencia en viaje en el extranjero, prestaciones en psicología clínica, podología y preparación al parto, y cobertura dental bajo modalidad franquiciada...". La citada póliza se encuentra en la actualidad en vigor, estando la trabajadora demandante cubierta por la misma. Entre otras coberturas, la póliza cubre la Cirugía plástica y reparadora TERCERO.- Con fecha 20-3-2019, a la actora se le diagnosticó …. CUARTO.- Con fecha 12-8-2019, la trabajadora demandante comunicó a la compañía de seguros, las circunstancias, adjuntando el informe médico requerido y solicitando autorización de reembolso del cirujano plástico. La compañía de seguros demandada remite contestación a la trabajadora en la que textualmente se le informa: "...Una vez revisada toda la documentación, incluyendo el último informe aportado, y tras la valoración del departamento médico, únicamente podemos reiterar la respuesta facilitada. Es decir, quedaría cubierta /a intervención quirúrgica, con los límites ya indicados...". Disconforme con la decisión adoptada, la trabajadora demandante procedió a remitir a la citada compañía burofax, reclamando la cantidad de 2.017,00 € en concepto de 100 % del importe de la intervención quirúrgica prescrita garantizado en la póliza contratada con el fin de evitar el ejercicio de acciones judiciales. Con fecha 22-2-2020, ha sido notificada Resolución del Servicio de Reclamaciones de Plus Ultra Seguros Generales y Vida S.A. de seguros y reaseguros, Sociedad Unipersonal, por la que se desestima la petición de la trabajadora. La trabajadora formula demanda de juicio verbal ante el Juzgado de Primera Instancia nº 2 de Murcia. Por Auto de 13-1-2021 se acuerda la estimación de la declinatoria por falta de jurisdicción, (alegada por la compañía aseguradora), por corresponder el asunto a los tribunales del orden jurisdiccional de lo social, ante quien las partes habrán de usar su derecho. En este procedimiento se reclamó el importe de las intervenciones sanitarias realizadas hasta diciembre de 2019, por importe de 2.017 €; realizándose posteriormente, en enero de 2020 nueva intervención quirúrgica, siendo su importe de 1.702 €. Ascendiendo el importe total a 3.719 €. SEGUNDO: FALLO DE LA SENTENCIA. En la Sentencia de Instancia se emitió el Siguiente Fallo: "Estimando la demanda interpuesta por Dª Rafaela contra la aseguradora Plus Ultra Seguros Generales y Vida S.A. de Seguros y Reaseguros, condeno a esta al pago de la cantidad de 3.719 €, más el interés legal del dinero incrementado en un 50% desde agosto de 2019. Absolviendo de la demanda a Telefónica de España S.A.U." TERCERO: DE LA INTERPOSICIÓN DEL RECURSO DE SUPLICACIÓN. Contra la citada Sentencia se interpuso Recurso de Suplicación por Occident Gco, S.A.U. de Seguros y Reaseguros. CUARTO: DE LA IMPUGNACIÓN DEL RECURSO DE SUPLICACIÓN. El Recurso interpuesto ha sido objeto de impugnación por Dª Rafaela y por Telefónica de España S.A.U. FUNDAMENTOS DE DERECHO PRIMERO: Fallo de la Sentencia de Instancia. Recurso de Suplicación: Sus motivos. Impugnaciones del Recurso. El Juzgado de lo Social nº 5 de Murcia dictó Sentencia el 1-4-2022 sobre reclamación de cantidad, acordando la estimación de la demanda en la que se reclamaba el abono de la cantidad de 3.719 € más el interés legal del dinero incrementado en el 50%. Frente a dicho pronunciamiento, se interpone Recurso de Suplicación SEGUNDO: Motivo del Recurso. Las infracciones en las que debe apoyarse un reproche jurídico deben cumplir 4 requisitos: A) Se deben referir al Derecho, bien se trate de una norma sustantiva, o bien se trate de la jurisprudencia, entendiendo por esta la que emana del TS al resolver el Recurso de Casación para la Unificación de Doctrina, así como también la doctrina procedente del TC y las Sentencias del TJUE. B) Deben referirse a los hechos declarados probados. Por ello, no son admisibles argumentaciones que son meras especulaciones apoyadas en hechos alegados en la instancia pero que no han pasado al relato de Hechos Probados de la Sentencia recurrida, ni se ha pretendido con éxito la revisión de esta crónica judicial. C) Deben concretar la norma o jurisprudencia infringida. D) Se debe razonar la pertinencia y fundamentación de la infracción jurídica. La parte recurrente considera que la sentencia recurrida incurre en infracción de lo dispuesto en la Ley de Contrato de Seguro, en relación con el artículo 10 de la póliza de seguro suscrita por las partes y el artículo 1281 del Código Civil. La Sala considera que este motivo del recurso está correctamente formulado. Vistos los razonamientos de la sentencia recurrida, los del recurso y los de la impugnación de este, la Sala considera que no hay razones jurídicas para cambiar el sentido del Fallo establecido en la instancia. En efecto, debemos partir del inalterado relato de hechos probados, siendo de especial trascendencia los señalados como ordinales Segundo y Tercero. En el hecho probado Segundo se destaca la cláusula 10 del contrato de seguro en la que se dice que, con excepción hecha de la cirugía estética, queda cubierta la operación realizada. La enfermedad, según el hecho probado Tercero, es diagnosticada a la trabajadora en 2019, vigente la póliza. El Magistrado de instancia atendiendo a todo ello entiende que procede la estimación de la demanda y, lo cierto, es que la Sala debe ratificar ese criterio. En primer lugar, atendiendo a una mera interpretación literal de la Cláusula 10 del contrato de seguro. En segundo lugar, descartado, conforme al hecho probado Tercero, que se trate de una mera intervención quirúrgica estética, debemos afirmar que la decisión de que la operación realizada es consecuencia, estrictamente, del criterio del equipo sanitario que la venía tratando. Entendemos que en modo alguno puede sostenerse la tesis de la parte recurrente pues la misma se sitúa al margen de los autorizados criterios médicos que se han relatado, procurando la recurrente una división de la causa que no tiene sustento ni probatorio ni legal. La mera interpretación literal que hace la aseguradora recurrente no se acomoda a la realidad del evento dañoso de manera que no lo protegió de forma adecuada. Consideramos que en modo alguno la sentencia de instancia lesionó ni la Ley de Contrato de Seguro ni la clausula 10º de la póliza suscrita pues, como ya adelantamos, el sentido propio de las palabras a las que se refiere el artículo 3.1 del Código Civil no lleva a la tesis de la recurrente pues, el contexto en el que se desarrolla la enfermedad protegida y el espíritu y finalidad de la póliza de seguro, obliga a concluir tal como lo hizo la sentencia de instancia. Ello implica la confirmación de esta y a la desestimación del recurso. TERCERO: De conformidad con el artículo 235 de la Ley Reguladora de la Jurisdicción Social, se imponen a la recurrente las costas del recurso en cuantía de 600 € por los honorarios de los Letrados de cada una de las partes recurridas e impugnantes del recurso. FALLO: Esta Sala ha decidido: Que con desestimación del Recurso de Suplicación formulado por Occident Gco, S.A.U. de Seguros y Reaseguros, contra la Sentencia de 01-04-2022 del Juzgado de lo Social nº 5 de Murcia confirmamos la misma. Se imponen a la recurrente las costas del recurso en cuantía de 600 € por los honorarios de los Letrados de cada una de las partes recurridas e impugnantes del recurso. Contra esta sentencia cabe Recurso de Casación para la Unificación de Doctrina ante el TS, que deberá prepararse dentro de los 10 días hábiles siguientes al de su notificación. VER SENTENCIA: https://www.poderjudicial.es/search/AN/openDocument/e77220a1c3435939a0a8778d75e36f0d/20240510 |
